永嘉县人大常委会关于县医疗保障局的工作评议意见

永嘉县人大常委会

关于县医疗保障局的工作评议意见

（2022年12月2日永嘉县第十七届人大常委会第十九次主任会议通过）

2022年11月29日召开的县第十七届人大常委会第七次会议，听取和审议了县医疗保障局的工作报告和县人大常委会工作评议调查组的工作评议报告。现将评议工作中发现的有关问题整理如下，请认真组织整改落实：

一、贯彻执行国家法律法规，依法行政方面。一是宣传贯彻执行医保相关法律法规力度不够，对医保政策宣传普及不到位，居民群众对医保政策的认知度仍然不够高，参保主动性不强。二是依法行政能力和业务水平有待提高，医保干部对医保业务知识掌握不够全面，医保经办服务编外人员流失频繁；欺诈骗保形势依然严峻，医保执法案件数量不多，处罚力度不大，对公立医院处罚手段有限，处罚公开性不够，存在“执法不严”现象。三是执法力量薄弱，执法人员严重短缺，机关行政人员编制相对较少，单位事业人员从事执法工作资格未打破。

二、贯彻执行县委、县政府重大决策部署方面。一是医保基金筹措压力递增。自2022年起实施温州市县医保基金统筹上缴和支付待遇标准趋向统一后，筹资标准逐年提高，部分群众有所反响。同时，缺乏有效的筹资方式，参保率已出现下滑趋势。二是医疗保障体系建设不够完善。分级诊疗制度未很好贯彻落实，分级诊疗报销标准相差不大，县外就医患者占比较大，医保基金外流现象明显增加。“医保纾困”有待提高，益保康作为全民医疗保险补充产品，投保方式粗犷，主体介绍缺失，普及投保率不高；高额医疗费用化解、长护险基金筹集等工作仍需重视。山区定点零售药店少，居民购药不方便；基层卫生院药品种类较少，慢性病保障范围较小。三是医保数字化改革推进力度不大。“互联网+医保服务”不够完善，定点零售药店智能监控数字化建设滞后。医保、人社网络拆分项目建设缓慢，断网、刷卡运行障碍时有发生。医保信息化建设的提升未同步考虑医院的信息化建设，与医院HIS系统的信息化建设不够紧密，如材料贯标码的匹配工作反复给基层卫生服务中心做。医保基金的年度支付各年龄段的费用不能提供详细大数据分析报告，数字化改革迫在眉睫。

三、依法履职推进重大项目、重点工作的落实以及争先创优方面。一是“智慧医保”运行不畅，“网办率”和“掌办率”不高，县医保中心窗口办件人满为患，有时排队时间长，群众意见较大。大数据共享不及时，死亡人员动态管理不到位，“死人”刷卡骗保现象时有发生。二是医保基金监管审查不及时，有些基层医疗机构违规使用了医保基金，浙江省“智慧医保”信息平台上线运行后，平台审核数据没有及时产生，导致审核剔除通知下发滞后，造成基层医院对发现的违规项目整改滞后。三是医保相关工作部门之间沟通联系不够紧密。定点医疗机构和药品零售机构的监管面临新情况、新问题，解决灵活性不够，如药品目录限药方面、诊疗项目目录限定使用、养老机构的医养问题等等。缺少对定点医疗机构从业人员医保政策的培训，对解决定点医疗机构遇到的诊疗医保问题，医保、卫健部门工作协调机制不够健全。

四、效能行风、担当作为、最多跑一次改革和廉政建设方面方面。对定点医疗、定点零售药店“两机构”监管不到位，基金监管还有盲区；主动服务意识有待增强；“最多跑一次改革”创新不多，数字化改革相对滞后，内部信息共享性不够，办事效率有待提高。业务科室偏重本职工作推进，效能行风建设、廉政教育需要加强，个别重点岗位廉政风险依然存在。医保经办力量不足，跟不上目前经办服务需求。大部分医保经办业务由编外人员完成，一定程度上限制了我县医保服务能力提升。

五、人民群众反映强烈的社会热点难点问题处理的情况，执行县人大及其常委会的决议决定，办理县人大常委会审议意见和县人大代表议案、建议、批评、意见方面。对群众反映的热点难点问题，存在着重政策解读、轻实际解决的问题，如筹资标准逐年提高反映较多、报销少等；通过智能语言呼叫系统接入，高峰期电话打不进；转诊外地就医咨询政策解析不够清楚等问题，没有做到从根源上查找和解决问题。对县人大常委会2021年涉及医疗保障工作的审议意见执行落实还有差距。对今年人大代表提出的建议意见落实有待加强。